芸術紀行法隆寺特集お申し込みフォーム

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作者名　※掲載物に記載する名義
フリガナ
申込者氏名（本名）
フリガナ
生年月日
性別	男女無回答
郵便番号
都道府県
市区町村
それ以降の住所
ご連絡先電話番号
メールアドレス
お申し込み内容	芸術紀行　第7号　法隆誌上特集
出展料プランと金額	カラー2ページ 242,000円カラー1ページ 121,000円カラー1/2ページ 71,500円
お支払い方法	郵便局（専用の用紙をお送りします）コンビニ（専用の用紙をお送りします）銀行振り込み（振込口座は送信確認メールに記載）オンライン決済（このフォームを送信後、決済用のURLを送信します）
お支払い回数
分割の場合のお支払い開始月
承諾確認	内容をご確認の上、チェックを入れてから送信してください

上記内容を確認の上、掲載を申し込みます。