作者名 ※掲載物に記載する名義
フリガナ
申込者氏名（本名）
生年月日
1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
性別
男女
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都道府県
市区町村
それ以降の住所
ご連絡先電話番号
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お申し込み内容
つくりびと 2023年発行Vol.×××つくりびと 2024年発行Vol.×××芸術紀行 2024年発行Vol.××古都アート展2023駅貼りポスター2023年10月駅貼りポスター2023年11月カレンダー2024年版
掲載スペースと金額 または 出品数と金額
1頁掲載 000,000円2頁掲載 000,000円1/2頁掲載 000,000円1点出品 000,000円2点出品 000,000円
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